Валентина Серкова

«Один кардиолог на пол-Винницы не может принять всех, кому нужна его консультация»

Валентина Константиновна рассказала «РЕАЛу», как «подправила» паспорт, чтобы в 16 лет поступить в мединститут, о том, что сейчас, как ученый, исследует взаимосвязь между ишемической болезнью сердца и диабетом, о роли жира в проблемах с сердцем, о том, что нельзя лишать общество педиатров, а гипертоников – возможности приобретать комбинированные препараты, а также о том, что в свободное время предпочитает просто читать

В моду вернулся здоровый образ жизни, все больше людей целенаправленно стараются заботиться о собственном здоровье. Сегодня сложно найти человека даже средних лет, который не сетовал бы на скачки давления или боли в сердце. При современном ритме жизни «пройти мимо» гипертонии или ишемической болезни практически никому не удается. Поэтому тема «какой препарат помогает лучше» хронически актуальна. Один из корифеев отечественной кардиологии, профессор кафедры внутренней медицины №1 Винницкого медуниверситета им. Н. Пирогова Валентина Серкова уверяет, что ни универсального, ни «самого лучшего» лекарства не существует, а сама болезнь, как отпечатки пальцев, у каждого индивидуальна. Валентина Константиновна – это кладезь знаний и признанный авторитет в медицинской среде Винничины. К ней за помощью обращаются даже известные врачи, когда сами заболевают. Но главное – на ее счету сотни спасенных жизней винничан, которым, казалось бы, помочь уже невозможно.

«Я приехала в Винницу 16-летней девочкой, немножко «изменив» возраст в паспорте, чтобы стать старше и поступить в вуз»

— Валентина Константиновна, в медицину Вас привел случай или с детства мечтали лечить людей? Расскажите, как, будучи уроженкой России, в юном возрасте оказались в Виннице?

— Начну с того, что родилась я в Брянской области в семье учителей. Отец был директором школы, а мама – завучем. Во время войны папа погиб, а его брат, закончив Смоленский мединститут, работал во многих вузах. Он очень любил медицину. Помню, когда я была маленькой девочкой, дядя часто приезжал и много рассказывал о своей работе, и я с удовольствием его слушала. Наверное, тогда у меня и появилось наивное детское желание стать медиком.

При этом в школе мои интересы были достаточно разноплановыми. С одной стороны меня интересовала литература, я занимала призовые места на республиканских и общесоюзных конкурсах, поэтому еще до окончания школы получила направление на поступление в МГУ без экзаменов. С другой стороны, меня всегда увлекали точные науки. Я заняла второе место в математической олимпиаде союзного уровня. И мне тоже дали направление в МГУ…

А закончилась все это тем, что в 1949 году я приехала в Винницу — 16-летней девочкой. Немножко «изменив» возраст в паспорте, чтобы стать старше, я поступила в вуз. В Винницком мединституте в то время работал мой дядя. Это сыграло определенную роль в выборе. Годы были нелегкие, поэтому мама согласилась отпустить меня хоть и так далеко, но «под крылышко» родственника.

Как медалистка, я поступила в институт без экзаменов. Дядя вскоре уехал работать в Одессу. Все годы учебы я жила в общежитии, была, как говорят, активной, занималась спортом и наукой. Терапию я полюбила еще третьекурсницей, но определенные сомнения по поводу дальнейшего выбора – быть хирургом или терапевтом — еще возникали. Эта дилемма очень четко встала передо мной и после 4 курса, когда я проходила практику в Каменце-Подольском. Ее руководитель однозначно сказал, что мое призвание — в хирургии. Я была единственной студенткой, кому разрешили почти самостоятельно делать аппендэктомию. То есть, оперировала я сама, но рядом стоял мой наставник.

Вероятно, поскольку роль личности в истории, и не только в истории, но и в жизни, играет большое значение, то решающим в выборе я считаю роль моего учителя — профессора Бориса Соломоновича Шкляра. Он был не только ученым и медиком, но и непревзойденным педагогом, который умел доходчиво и простыми словами рассказывать о сложном. Поэтому я выбрала терапию. После окончания вуза, в 1955-м меня оставили в аспирантуре на кафедре факультетской терапии. С тех пор я работаю только на этой кафедре.

— Неужели не поступало предложений?

— Мне предлагали перейти на другую кафедру, причем с повышением, предполагающим карьерный рост, но мне всегда очень нравилась наша кафедра, коллектив, поэтому я посчитала для себя невозможным такой переход. Здесь же я защитила кандидатскую диссертацию, прошла все пути преподавателя высшей школы. В 1986 году, может быть немного поздно, я защитила докторскую диссертацию, и тогда же – без профессорского звания — была назначена заведующей кафедрой. Почти 20 лет ею заведовала. Она только меняла свои названия — сначала факультетской терапии, потом – внутренней медицины №1. Затем «передала» заведывание одному из своих учеников – профессору Николаю Станиславчуку. С тех пор я работаю профессором кафедры. Меня вполне устраивает такое положение, поскольку я выполняю ту же научную, педагогическую и лечебную работу, но меньше административной. Для меня это важно. За эти годы мне удалось подготовить 4-х докторов наук и 35 кандидатов наук. Именно из-за такой обширной научной деятельности я и получила президентскую стипендию, которой меня удостоили в этом году. По сути, я продолжаю традиции своих учителей – профессоров Шкляра и Микунис, – мы создали довольно серьезную винницкую школу кардиологов. Вероятно, благодаря этому в 2012 году на конгрессе кардиологов Украины меня наградили золотой медалью им. Стражеско. Это довольно редкая награда. Она присуждается только кардиологам.

«Что такое жир? Ненужное «приложение». Поэтому мы боремся с лишним весом. Но уровень одного из гормонов жировой ткани «связан» с развитием ишемической болезни…»

— Может это и некорректно с моей стороны, но людям, далеким от науки, кажется, что многие разработки «оторваны от жизни». В чем прикладные моменты научных работ в области кардиологии?

— Преимущественно исследования связаны с самыми актуальными проблемами – гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. Нас интересуют новые направления, связанные с механизмом развития заболевания и обоснования лечения. К примеру, несколько месяцев назад проводилась защита диссертации, посвященной изучению вопроса сочетания ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета.

Со второй половины ХХ века ИБС является своеобразной неинфекционной эпидемией №1. Болезнь становится все более и более распространенной, к тому же возникает уже в относительно молодом возрасте, а также приводит к достаточно большому проценту смертности. По смертности от ИБС, к сожалению, Украина занимает первое место в Европе.

Неинфекционной эпидемией №2 называют сахарный диабет второго типа. Так вот, очень часто диабет сочетается с ишемической болезнью, и его расценивают, как фактор риска ИБС. Сочетание этих болезней накладывает свой отпечаток и на характер течения, и на особенности лечения недуга. У медиков возникает вполне резонный вопрос – почему же так часто сочетаются эти заболевания и что общего в механизмах развития каждого из них?.. Мы попытались внести свою небольшую толику в изучение этой темы.

— И к чему привели изыскания?

— Может быть, я озвучу узкие медицинские вопросы. Тем не менее, мы постарались, и будем продолжать начатую работу дальше по изучению функции эндотелия, то есть оболочки, покрывающей сосуды, и эндокринной функции жировой ткани. Дело в том, что более пяти лет назад мы говорили об исключительно защитной функции эндотелия. И все. Наши американские коллеги доказали, что внутренняя оболочка сосудов обладает самыми разнообразными «назначениями», и что именно в результате поражения стенок сосудов возникает атеросклероз. Он же, в свою очередь, лежит в основе возникновения ИБС и гипертонической болезни. Так вот, в этой оболочке вырабатываются вещества, которые изменяют просвет сосудов. Причем, и сосудорасширяющие, и сосудосуживающие. Нарушение баланса этих веществ приводит к возникновению заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Мы решили сопоставить эндотелиальную функцию с функцией жировой ткани. Что такое жир? Ненужное «приложение». Поэтому мы боремся с лишним весом. Наверное, это оправдано не только потому, что жир меняет облик человека, и не всегда в лучшую сторону, а и потому, что жировой тканью вырабатываются гормоны. То есть, она является эндокринным органом. Причем, гормонов этих видимо-невидимо. Мы пытаемся изучить именно тот гормон, который имеет самое прямое отношение к нашей теме – лептин.

В Украине мы одни из первых, кто занялся изучением связи лептина жировой ткани и ИБС.

И вот что выяснили. Уровень лептина у больных ишемической болезнью повышается независимо от наличия ожирения. Лишний вес увеличивает уровень этого гормона, но даже у очень худых людей при наличии активного течения ИБС содержание липтина гораздо выше нормы. Причем, уровень этого гормона взаимосвязан с изменениями эндотелиальной функции. Что-то общее у них есть. Трудно сказать, что первично – повышение уровня лептина или изменения во внутренней оболочке сосудов. Мы доказали связь, но пока не изучили ее досконально. Чтобы выяснить это, еще нужно много работать. Но работа эта очень интересная.

— То есть, генетически в каждом из нас заложены определенная активность лептина и «прочность» сосудов?

— Несомненно, генетика играет важную роль, но имеют значение и внешние факторы. Мы попытались выяснить, что может влиять на жировую ткань и сосуды. Возможно, восприятие организмом собственного инсулина… Пока это лишь предположение. Для получения конкретики исследования нужно продолжать. Вернусь к практическому применению. Когда выясняешь причину, легче лечить болезнь.

— Точно так же и с гипертонией?

— Ее лечат более ста лет. Лечили, как только могли. Предлагали различные медикаменты, надеялись, потом разочаровывались в них. Все это было эмпирически. Считается, что в основе гипертонии лежит спазм сосудов. Но спазм – не первопричина, а следствие. Когда нашли не все, может быть, одну первопричину и стали назначать соответствующие препараты, например, ингибиторы АПФ, нам стало ее легче лечить.

Хотя мы прекрасно понимаем, что у каждого человека своя гипертония. И разные механизмы возникновения болезни. Что-то должно запустить активацию ренин-ангиотензиновой системы. И факторы, запускающие ее, разные. К тому же у африканцев гипертонию запускают совершенно иные причины, и ингибиторы АПФ при лечении малоэффективны. Это говорит о том, что сущность болезни мы познать не смогли. Так что нет оснований полагать, что мы все знаем о гипертонии или ишемической болезни… Но мы уже вошли в научную дискуссию.

— По большому счету она интересна «сердечникам». Не секрет, что общаясь между собой, они делятся опытом, и выясняют, что препарат, который помогает одному больному, бесполезен другому. И люди опытным путем подбирают медикаменты…

— Это как подобрать ключ к замку. Только более-менее зная механизм развития заболевания, или предполагая его с высокой долей вероятности, можно подобрать «ключ» к «своей» болезни.

— Как считаете, терапевт или семейный врач способен найти этот ключ? Не через год-два «проб и экспериментов», а после нескольких обследований пациента…

— Вероятно, хороший, думающий врач способен. Но для этого нужно, чтобы он хотел это сделать. И чтобы у него были возможности… Когда у человека очень много работы, у него не всегда получается думать, какое именно лечение необходимо конкретному пациенту. Он лечит по стандартным схемам.

Стандарты – это хорошо, особенно для начинающего врача, в какой-то мере они способствуют защите врача в случае непредвиденных обстоятельств. Но стандарты в определенной мере ограничивают мышление врача. Хотя думающий врач сможет в рамках стандартных схем лечения выбрать свой индивидуальный подход к больному.

Уточню, стандарты предусматривают назначение определенных групп препаратов. Возьмем гипертонию. Есть пять основных групп препаратов, которые во всем мире рекомендуются для лечения артериальной гипертензии. Это означает, что врач может подобрать один, чаще два препарата. Но какой выбрать — зависит от него, его понимания сущности болезни. Хорошему врачу, который умеет быстро думать, много знает и умеет работать над собой, стандарты не мешают.

— Много таких?

— Хотелось бы, чтобы их было больше.

«Один кардиолог на пол-Винницы не может принять всех, кому нужна его консультация»

— Выскажу не только свое личное мнение, но и суждения очень многих. Реформа охраны здоровья если и не закрыла полностью, то максимально усложнила «доступ» пациентов к узким специалистам, в том числе кардиологу. С учетом увеличения нагрузки участковые врачи часто не могут достаточно квалифицированно разобраться в индивидуальных особенностях болезни своих пациентов. Получается, что нынешние условия скорее ведут к росту случаев гипертонической болезни, нежели улучшают статистику. Согласны?

— Вы «перешли» к теме семейной медицины… Сегодня у нас недостаточно специалистов в столь широкой области. Любая профессия требует хорошей подготовки. Да, идет переквалификация врачей других специальностей, но когда человек 10 и более лет проработал отоларингологом, и вдруг становится семейным врачом, то в достаточной мере кардиологию не знает. Ему нужно обучаться.

В области терапии самую большую проблему составляет кардиологическая патология. Наш университет и областной департамент здравоохранения два года назад организовали «школу кардиологов». В четырех городах Винницкой области – Тульчине, Могилеве-Подольском, Гайсине и областном центре – четыре раза в год мы собираем врачей, где читаем настоящие академические лекции. Как студентам, только на ином уровне. Эти лекции дают сегодняшним семейным врачам, которые никогда не были кардиологами, основы знаний по основным разделам заболеваний сердца и сосудов…

Сложно сейчас давать оценку семейной медицине в целом. Она только делает первые шаги. Причем, не на том уровне, который нужен обществу. Проводя параллели, мы любим ссылаться на зарубежный опыт, и в качестве примера говорим об английской системе семейной медицины. Но это несколько иное… В Великобритании у врача есть возможности для дополнительных исследований. Он, «не отходя от кассы», может сделать анализ крови, электрокардиограмму, УЗИ, рентгенологическое или ультразвуковое исследование. То есть, амбулаторный прием врач ведет, по сути, в своей маленькой клинике.

Конечно, если врач наблюдает пациента от момента его рождения и до старости, он знает все его болезни, условия проживания и материальное состояние. Это хорошо. Но такой семейный врач в Великобритании может в любую минуту направить пациента на консультацию к любому узкому специалисту.

— У нас не очень-то спешат направлять?

— Вот именно, потому-то я подчеркнула «в любую минуту». С одной стороны, один кардиолог на пол-Винницы не может принять всех, кому нужна его консультация, а с другой, семейные врачи ограничены в возможности направления к узким специалистам. Поэтому специализированную помощь мы теряем.

— Не считаете, что, потеряв, через 5-10 лет мы уже не сможем ее восстановить?

— Будем надеяться, что к тому времени повысится уровень знаний семейных врачей… Хотя, честно говоря, мне очень сложно представить многие вещи. У меня более 50 лет стажа, говорят, что я – не самый плохой врач, тем не менее, если бы мне сейчас предложили лечить двухмесячного ребенка, я бы отказалась. Даже если речь пойдет о двухлетнем, подумала бы… Только при крайней необходимости. Но, поверьте, очень не хотелось бы. С подростками 14-15 лет я могу «справиться», но детский организм особенный, поэтому я считаю, что педиатры должны быть. Дело не только в особенности протекания недуга, но и в дозировке препаратов. Мы забываем о том, что наши лекарства – это не святая вода. Любое лекарство в больших дозах – это яд. А для каждого детского возраста допустима своя дозировка.

Кстати, об Англии. Там очень много кардиологов, причем трех направлений – терапевтического профиля, тех, кто делают коронарографии, стентирование, то есть не операции, как таковые, и собственного хирургов. Все же я считаю, что в семейной медицине есть как свои слабости, так и достоинства.

— И еще. Не будем забывать, что в Англии миграция населения не столь выражена, как в Украине с ее оттоком сельских жителей в города и столицу, выездом заробитчан за рубеж… В Виннице, к примеру, десятая часть населения периодически работает за границей, и приезжают домой в гости, при этом только немногим более половины родились в самом городе, а местная молодежь едет работать в Киев. Считаете, что при таких раскладах английский подход – семейный врач «на всю жизнь» — уместен?

— Не считаю.

— В последнее время гипертоникам стали выписывать рецепты на препараты, которые позволяют за «копейки» купить в аптеке лекарство. На компенсацию затрат аптекарям у государства денег уже нет. Не приведет ли такая ситуация к тому, что люди лишатся медикаментов, к которым привыкли? Может, не располагая средствами, МОЗу не следовало и начинать?..

— Идея обеспечивать людей лекарствами со скидками очень хорошая. Начну с другого. Даже в богатых странах существует правило половины. Это означает, что только у половины больных гипертоническая болезнь диагностируется, у второй половины диагноз не выставляют, потому что они не обращаются за медицинской помощью. Дальше, лишь половина людей с диагностированной гипертонией лечатся.

Это правило вывели в результате масштабного исследования в Скандинавских странах. В Украине, к сожалению, лечится 8-12% сельского населения. В городах процент немного выше. Плохо лечатся наши люди еще и потому, что лекарства достаточно дорогие. Когда государство пошло на то, чтобы почти бесплатно обеспечить медикаментами больных — это положительный момент. Но опять-таки в этом нет достаточной организации. Многим больным трудно каждый месяц обращаться к врачу за рецептом.

Если раньше имела значение стоимость препарата, то теперь на первый план выходит иная проблема — не всегда больные могут выдержать поход к врачу. То, что пожилому человеку, у которого кроме гипертонии, целый букет, включающий ишемическую болезнь, остеоартроз, доводится выстаивать очередь, я считаю, недостатком. Будем надеяться, что его вскоре устранят. Есть районы, в которых система хорошо отлажена, в других – хуже.

Что касается аптек, то заставить их отпускать медикаменты никто не сможет. Частные предприятия не станут работать себе в убыток. Думаю, что они могут, боясь недостаточной компенсации из госбюджета, перестать закупать дорогие, но активно действующие препараты, и перейдут на более дешевый ассортимент с меньшей эффективностью для больного.

В перечне медикаментов, при реализации которых предусмотрено возмещение, есть достаточно активные комбинированные препараты. Они сегодня важны для больных. Сейчас мы говорим о том, что монотерапия, то есть лечение одним препаратом, хороша только на первой стадии гипертонии. Когда артериальное давление повышается к отметке 160 мм рт. ст. и выше, в большинстве случаев требуется комбинированная терапия.

— Приема двух и больше препаратов?

— Именно. Причем, желательна фиксированная комбинация — «два в одном» или «три в одном». Чтобы больной не пил две или три таблетки, а одну… Комбинированные препараты стоят дороже, чем обычные, состоящие из одного вещества. При этом «два в одном» обойдется дешевле, нежели покупать два лекарства по отдельности. Из-за высокой цены аптеки ограничивают приобретение комбинированных препаратов. Больные привыкли к ним еще до появления приказа МОЗ о рецептурном отпуске, они хотят принимать то, что подобрал врач, как ключик к болезни, но застать «свои» медикаменты в аптеке не могут. А купить без рецепта за «живые» деньги препарат уже невозможно. Он же в перечне рецептурных. Поэтому и возникают, как я говорю, неурядицы, что несколько снижает эффективность в целом хорошей идеи.

— Расскажите о своих увлечениях помимо работы…

— Когда человек настолько увлечен работой, на другое времени практически не остается. Могу отметить разве что художественную литературу. Как говорят мои внуки, я – библиоман. Люблю не только серьезную литературу, но и легкую – почитываю детективные романы. Увлекаюсь живописью. Сама не рисую, но люблю хорошие картины, поэтому стараюсь посещать выставки. Выполняю все, что положено женщине-хозяйке – бываю на кухне, умею готовить, но кулинарию к увлечениям никогда не причисляла. Прежде всего, лишнюю минуту уделю хорошей книге.

Игорь ЗАИКОВАТЫЙ